Abrechnung in der Arztpraxis. So funktioniert die ärztliche Vergütung

Nils Buske

30. Juni 2021

Sie sind Arzt und möchten sich demnächst mit einer eigenen Praxis selbstständig machen? Dann müssen Sie sich damit auseinandersetzen, wie die ärztliche Vergütung funktioniert. Bei der Abrechnung in der Arztpraxis differenziert man zwischen Kassen- und Privatpatienten. Zudem existieren gesonderte Gebührenordnungen für Zahnärzte. Ihr Honorar wird maßgeblich durch das deutsche Abrechnungssystem bestimmt. Hier erfahren Sie mehr über die Leistungskataloge EBM, GOÄ, GOZ, BEMA, GOT, GOP, GEbüH und UV-GOÄ.

Gebührenordnungen: so funktioniert die ärztliche Vergütung

Die ärztliche Vergütung sieht vor, dass ein niedergelassener Arzt für jede am gesetzlich versicherten Patienten erbrachte Leistung einen festen Geldbetrag erhält. Das Honorar orientiert sich dabei am einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und der budgetierten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV). Die ambulante ärztlicher Behandlung wird nicht direkt mit der Krankenkasse (KK), sondern mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)abgerechnet. Die Aushandlung der Vergütungsansprüche der Ärzte findet zwischen KV und Krankenkasse statt. Dieses Prinzip findet auch bei anderen medizinisch relevanten Leistungserbringern (Apotheken, Krankenhäuser etc.) Anwendung.

Die Abrechnung setzt sich in der Regel aus mehrere Einzelleistungsvergütungen zusammen. Jede Einzelleistung besitzt eine festgelegte Punktzahl, sodass eine Verhältnismäßigkeit hergestellt wird. Die Punktzahl jedes Honorarpunktes wird mit einem jährlich neu ausgehandelten Punktwert multipliziert. In Summe ergibt sich dann das Honorar des Arztes. Daneben gibt es noch andere Vergütungsformen, welche jeweils unterschiedliche Anreiz- und Steuerungswirkungen haben:

• Fallpauschale: Abrechnung nach Anzahl der in einem Zeitraum behandelten Fälle
• Kopfpauschale: Abrechnung nach nach der Anzahl der in einem Zeitraum zu versorgenden und bei dem Arzt "eingeschriebenen" Versicherten
• Gehalt: periodenfixe Honorierung

Anders als bei einem gesetzlich Versicherten, steht der Privatpatient mit dem Arzt in einem direkten Vertragsverhältnis. Die ärztliche Vergütung ambulanter Leistungen erfolgt hier nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der vom Patienten an den Arzt überwiesene Rechnungsbetrag kann im Anschluss über die privaten Krankenversicherung zurückerstattet werden. Bei der Abrechnung des Honorars muss sich der Arzt an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) orientieren. Das Kostenerstattungsprinzip in der PKV zwischen Leistungserbringer (Arzt), versicherter Leistungsempfänger (Patient) und Krankenversicherung ist in nachfolgender Grafik dargestellt.

Daneben gibt es noch weitere Gebührenordnungen, welche sie in der folgenden Tabelle entnehmen können:

Info: Nicht nur in der Einzelpraxis, sondern auch in einer Berufsausübungsgemeinschaft muss die Abrechnung peinlich genau durchgeführt werden. Sie können sich zwar technisch oder personell bei der Leistungsabrechnung unterstützen lassen, doch als behandelnder Arzt sind Sie allein verantwortlich für die korrekte Durchführung der Leistungsabrechnung.

Abrechnung EBM

Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) gemäß SGB V § 87 ist ein Katalog, in dem die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen von niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten geregelt ist. Der Wert einer abrechnungsfähigen Leistung wird in Punkten angegeben, wobei hinter jedem Punkt ein vom GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) jährlich neu ausgehandelter Geldbetrag steht. Er wird auch als Orientierungswert bezeichnet, da er lediglich als Grundlage des auf Landesebene letztendlich beschlossenen Betrages fungiert. Zunächst wird also auf Bundesebene verhandelt (Frist: 31. August jeden Jahres) und dann erst von Kassenärztliche Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene (Frist: 31. Oktober jeden Jahres).

Ein Beispiel: der Orientierungswert wurde am 01.01.2021 auf 11,1244 Cent angehoben. Möchten Sie eine Untersuchung mit einem Belastungs-EKG-Gerät abrechnen, welches derzeit mit 198 Punkten bewertet ist, dann sieht die Rechnung gemäß bundeseinheitlichen Orientierungswert wie folgt aus: 11,1244 Cent * 198 = 22,02 €. Der finale Betrag kann je nach KV leicht variieren.

Die vom Vertragsarzt erbrachten ärztlichen Leistungen werden zum Quartalsende an die zuständige KV in Rechnung gestellt (Quartalsabrechnung). Dieser Prozess wird von der Praxissoftware digital unterstützt. Anschließend müssen sich die übermittelten Daten einer Plausibilitätsprüfung gemäß Abrechnungsrichtlinien der KV unterziehen. Sicherungskopien der erstellten Abrechnungsdaten müssen bis zu einer Aufbewahrungsfrist von 16 Quartalen gesichert werden. Somit können bei möglichen Regressverfahren Beweise angeführt werden.

Der einheitliche Bewertungsmaßstab differenziert die als Pauschalen abgebildeten ärztlichen Leistungen zwischen “neuen” und “bereits in der Praxis behandelten Patienten” sowie zwischen dem Schweregrad der Erkrankung. Auf diese Weise sollen Transparenz und Leistungsgerechtigkeit gefördert und Fehlanreize vermieden werden.

Das Honorar eines Arztes bestimmt sich nicht nur durch die Preiskomponente (Orientierungswert), sondern auch durch die morbiditätsbedingte Veränderungsrate (Mengenkomponente).

Info: Hier informieren speziell über die EBM und /GOÄ-Abrechnung der Sonographie.

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung

Das Budget der Krankenkassen und damit auch der KV ist für die ärztliche Vergütung gedeckelt. In diesem Zusammenhang ist die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) so zu verstehen, dass jede KV einen jährlich von KK und KV regional neu ausgehandelte Gesamtvergütung erhält. Diese zur Verfügung stehende Ausgabenobergrenze basiert auf dem Behandlungsbedarf im jeweiligen Bezirk der KV. In die Berechnungsgrundlage fließt die Veränderung der Versichertenzahl als auch die Morbiditätsstruktur ein. Umgangssprachlich bedeutet das: je kränker die Personen in einem KV-Bezirk, desto mehr Geld bekommen Sie.

Ist das Budget bereits vor Monatsende ausgereizt, so muss der Arzt die erbrachten Leistungen aus eigener Tasche bezahlen. Hat er beispielsweise 30 EKGs durchgeführt und kann nur 27 abrechnen, dann hat er die anderen 3 selbst zu zahlen.

Extrabudgetäre Gesamtvergütung

Neben der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gibt es einen zweiten Topf, die Extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Aus der EGV werden neue und besonders förderungswürdige ärztliche Leistungen mit festen Preisen vergütet. Hierunter zählen bspw. folgende Leistungen:

• Impfungen
• ambulante Operationen
• Mutterschaftsvorsorge
• Psychotherapie
• Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen
• Leistungen der Strahlentherapie

Aktuell wird das Honorar der Ärzte zu ca. 70 % aus der MGV und zu ca. 30 % aus der EGV finanziert, so der GKV-Spitzenverband.

Der Ort wo sich der Patient behandeln lässt ist wichtig für die Abrechnung der KVs untereinander. Die KV, in dem der Patient behandelt wurde (Leistungserbringer-KV) erhält von der Wohnort-KV, der der Patient eigentlich angehörig ist, einen Zahlungsausgleich. Dieser wird auch als Fremdkassenzahlungsausgleich bezeichnet.

Abrechnung GOÄ

Ärztliche Leistungen an Privatpatienten, die also der privaten Krankenversicherung (PKV) zugehörig sind, werden basierend auf der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Dieser Katalog enthält etwa 3.000 Gebührenordnungsziffern, wodurch jede privatärztlich erbrachte Leistung mit einem hinterlegten Grundwert definiert ist. Dieser Grundwert wird sodann mit dem Faktor der Gebührenordnung multipliziert, welcher von 1 bis 2,3 reicht. Der Arzt kann frei entscheiden, welchen Faktor er veranschlagt, solange dieser den Regelhöchstsatz von 2,3 nicht überschreitet.

Beispiel: Die Gebührenposition 1 (Beratung auch mittels Fernsprecher) ist mit 80 Punkten bzw. 4,66 € hinterlegt. 1 Punkt hat derzeit einen Gegenwert von 5,82873 Cent. Die Grundgebühr beträgt als 80 * 5,82873 Cent = 4,66 €. Der Rechnungsbetrag kann jedoch, frei nach dem Gusto des Arztes, mit dem Regelhöchstsatz von 2,3 gesteigert werden. In diesem Fall kann er sogar 4,66 € * 2,3 = 10,72 € verlangen.

In Sonderfällen kann auch ein Faktor von 2,4 bis 3,5 veranschlagt werden. Den letztendlichen Faktor bestimmt auch hier der Arzt selbst, jedoch muss er diesen dann medizinisch begründen. Grund hierfür könnte etwa eine besonders komplizierte Behandlung sein. Handelt es sich um einen medizinisch nicht notwendigen Eingriff, dann muss gemäß GOÄ §1 Abs. 2 eine schriftliche Einwilligung des Patienten vorausgehen.

Möchte ein Kassenpatient eine Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) oder eine Leistung, die über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht, in Anspruch nehmen, dann muss ebenfalls nach GOÄ abgerechnet werden.

Abrechnung BEMA

Der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) dient der Abrechnung von Kassenpatienten, welche zahnärztlichen Leistungen in Anspruch genommen haben. Die Abrechnung erfolgt nach dem selben Katalog-Prinzip, wie der EBM und ist Grundlage für das Honorar des Zahnarztes. Der Punktwert variiert auch hier von Jahr zu Jahr. Handelt es sich um eine reine BEMA-Leistung, dann spricht man auch von einer “Regelversorgung”. Handelt es sich um eine Leistung, die über die BEMA hinaus geht, dann kann der Zahnarzt nach GOZ abrechnen.

Abrechnung GOZ

Geht eine zahnärztlich erbrachte Leistung über den BEMA hinaus, dann wird diese nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Hier spricht man auch von “gleichartiger Versorgung”. Die GOZ berücksichtigt den Aufwand und Einsatz des Zahnarztes, anders als beim BEMA. Auch alle Privatpatienten werden nach der GOZ abgerechnet.

Der Einfachsatz ist in der GOZ zwar geringer als im BEMA, doch kann der Zahnarzt wie in der GOÄ einen multiplizierten Steigerungsfaktor von bis zu 2,3 veranschlagen. War die Behandlung in der Zahnarztpraxis besonders aufwendig, dann kann auch ein medizinisch begründeter Faktor von bis zu 3,5 gewählt werden.

Von der Krankenkasse abweichende Leistungen nennt man “andersartige Versorgung”.

Tierarzt: Abrechnung nach GOT

Tierärzte haben sich bei der Leistungs-Abrechnung nach GOT (Gebührenordnung für Tierärzte) zu richten. Diese sieht keine Festpreise, sondern einen variablen Gebührenrahmen vom einfachen bis zum dreifachen Satz (stufenlos) vor. Der finale Satz ist abhängig vom Aufwand der Behandlung, besondere Umstände etc.

Liegt der Behandlung eine medizinische Begründung zugrunde, dann kann der Einfachsatz unterschritten als auch der Höchstsatz überschritten werden. Die Veranschlagung außergebührlicher Sätze bedarf der vorigen schriftlichen Zustimmung des Tierbesitzers.

Neben der eigentlichen Leistung des Tierarztes, dürfen zusätzlich angewandte oder abgegebene Arzneimittel, Materialien sowie Barauslagen für Laborleistungen in die Abrechnung nach GOT mit einfließen.

Weitere Gebührenordnungen: GOP, GEbüH, UV-GOÄ

Die Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) dient als Grundlage für das Honorar eines psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und wird bei Behandlungen von Privatpatienten herangezogen.

Heilpraktiker rechnen ihre erbrachten Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) ab.

Im Falle eines Unfalls wird die Erstversorgung über die Gebührenordnung für Ärzte gesetzliche Unfallversicherung (UV-GOÄ) abgerechnet.

Abgabefrist der Abrechnung einhalten, sonst droht Honorarabzug

Die Abrechnung sollte nicht auf den letzten Drücker erledigt werden. Wird die Frist verpasst, dann droht Honorarabzug wegen verspäteter Abgabe. Die Sammelerklärung und Abrechnungsdatei muss bis spätestens zum zehnten Kalendertag des ersten Monats nach Abschluss des Abrechnungsquartals an die zuständige KV verschickt werden (KVB-Mitgliederportal oder KV-Connect).

Ist eine Nichteinhaltung der Abgabefrist absehbar, dann sollte unverzüglich ein Antrag auf Fristverlängerung gestellt werden.

Info: Treten in Ihrer Praxisgemeinschaft gehäuft Doppelabrechnungen auf, dann müssen Sie mit Honorarrückforderung seitens der KV/KZV rechnen. Im schlimmsten Fall drohen die temporäre Abgabe der Zulassung oder strafrechtliche Konsequenzen wegen gewerbsmäßigem Bandenbetrugs.

Privatliquidation - Einforderung der Vergütung ärztlicher Leistungen aus einem privaten Behandlungsvertrag

Unter Privatliquidation versteht man die Rechnungsstellung seitens des Arztes für seine beruflichen Leistungen an einem Patienten. Sie wird dann ausgestellt, wenn der Leistungsanspruch eines GKV-Versicherten überschritten worden ist, es sich also um eine Wahlleistung handelt oder einen Privatpatienten handelt. Vor der Behandlung muss der Patient vom Arzt aufgeklärt werden, dass diese Leistung nicht von der GKV übernommen wird, der Patient die Kosten also allein zu tragen hat.

Die Zahlungspflicht des Patienten ist nur dann wirksam, wenn die Privatliquidation regelhaftig erstellt worden ist. Die regelkonforme Ausstellung der Privatliquidation ist für Ärzte in der GOÄ und für Zahnärzte in der GOZ niedergeschrieben, welche beidermaßen durch eine Honorarvereinbarung erweitert werden können.

Medizinischer Abrechnungsdienst: Privatabrechnung auslagern

Die Abrechnung in der Privatpraxis ist besonders zeitaufwendig, jedoch elementar wichtig für die Ermittlung des Honorars. Viele Ärzte sind daher geneigt, den gesamten Abrechnungsprozess extern an einen medizinischen Abrechnungsdienst auszulagern. Auf der einen Seiten können Sie sich aufgrund der eingesparten Zeit stärker mit der Gesundheit Ihrer Patienten auseinandersetzen, auf der anderen Seiten müssen sie den medizinischen Abrechnungsservice bezahlen.

Alternativ können Sie auch eine festangestellte Abrechnungshelferin oder eine externe Abrechnungshilfe einstellen. Da eine Vollzeitstelle für die Abrechnung in der Arztpraxis in der Regel “zuviel des Guten” ist, können Sie die Abrechnungshelferin zu 70 % mit der Abrechnung beauftragen und zu 30 % die Übernahme der Praxis-Rezeption.

Geht es um die Abrechnung von privatärztlichen Leistungen, dann können Sie sich an eine privatärztliche Verrechnungsstelle (PVS) oder einen Abrechnungsdienstleister, der nicht dem PVS-Verband zugehörig ist, wenden. Die PVS erledigt für Sie die zeitaufwendige Privatabrechnung. Allerdings übernimmt nicht jede PVS jede Fachrichtung bzw. Gebührenordnung. Wenn Sie nicht wissen, welcher Privatabrechnungsdienstleister für Sie am besten geeignet ist, dann kontaktieren Sie uns! Alternativ können Sie sich Ärzte hier weiter über die Abrechnungsstelle informieren.